zaloguj się   |    zarejestruj się   |    mapa strony   |

Wnioski

FORMULARZE WNIOSKÓW NA NOWY OKRES ZASIŁKOWY

 

I. Zasiłek rodzinny - formularze na nowy okres zasiłkowy, rozpoczynający się 1 listopada 2017 r.

 

1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

 

2. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

 

3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

 

4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI JEGO SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE ALBO SKŁADEK CZŁONKA RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS

 

5. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

 

6. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

 

7. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

 

8. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

 

II. Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. becikowe) - formularze dla osób, które złożą wniosek po 31 października 2017 r.

 
1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
 
2. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
 
3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)
 
4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI JEGO SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE ALBO SKŁADEK CZŁONKA RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY -- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów (emerytura lub renta) w KRUS
 
5. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
 
 

III. Zasiłek pielęgnacyjny

 

1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

 

IV. Specjalny zasiłek opiekuńczy - formularze na nowy okres zasiłkowy, rozpoczynający się 1 listopada 2017 r.

 

1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

 

2. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

 

3. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

 

4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI JEGO SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE ALBO SKŁADEK CZŁONKA RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów  z tytułu emerytury lub renty w KRUS

 

5. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

 

6. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

 

V. Świadczenie pielęgnacyjne - formularze dla osób, które złożą wniosek po 31 października 2017 r. 

 
1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
 
2. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
 
 
 
VI. Świadczenie rodzicielskie - formularz dla osób, które złożą wniosek po 31 października 2017 r. 
 
VII. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - Program "Za Życiem"

 

 

 

ZASIŁEK RODZINNY ORAZ DODATKI DO ZASIŁKU RODZINNEGO

 

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

 Wniosek o przekazywanie świadczeń rodzinnych na indywidualne konto świadczeniobiorcy

 Zaświadczenie o podleganiu opiece w okresie ciąży - wzór 

 

Oświadczenia do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego:

 

 Oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu

 Oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu

 Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego

 Oświadczenie członka rodziny o zryczałtowanym podatku dochodowym

 Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne

 Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu

 Oświadczenie dziecko przebywa w instytucji zapewniającej całodobową opiekę

 Oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu ucznia poza miejscem zamieszkania

 Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania

 Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej

 Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły

 Oświadczenie o udzielonym urlopie wychowawczym

 Oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznych

 

 

ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY

 

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

 Wniosek o przekazywanie świadczeń rodzinnych na indywidualne konto świadczeniobiorcy

 

 ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE

 

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

 Wniosek o przekazywanie świadczeń rodzinnych na indywidualne konto świadczeniobiorcy

Oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego

Oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczenia społecznego

Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych

 

SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

 

 Wniosek o przyznanie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

 Wniosek o przekazywanie świadczeń rodzinnych na indywidualne konto świadczeniobiorcy

 Oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego

 Oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczenia społecznego

 Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych

 

Oświadczenia do specjalnego zasiłku opiekuńczego:

 

 Oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu

 Oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu

 Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego

 Oświadczenie członka rodziny o zryczałtowanym podatku dochodowym

 Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne

 Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu

 Oświadczenie dziecko przebywa w instytucji zapewniającej całodobową opiekę

 

 

JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

 

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

 Wniosek o przekazywanie świadczeń rodzinnych na indywidualne konto świadczeniobiorcy

 Zaświadczenie o podleganiu opiece w okresie ciąży - wzór 

 

Oświadczenia do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka:

 

 Oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu

 Oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu

 Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego

 Oświadczenie członka rodziny o zryczałtowanym podatku dochodowym

 Oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne

 Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu

 

ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE

 

 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

ePUAP

Karta Dużej Rodziny

Centrum Aktywności Lokalnej

Urząd Miasta Przasnysz

Niebieska Linia

Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej

Dobry Wolontariat